Komu TUDCA jest przeciwwskazany

TUDCA ma reputację „łagodnego” suplementu, który mogą przyjmować wszyscy. W rzeczywistości kwasy żółciowe aktywnie wpływają na odpływ żółci, pracę jelit i wchłanianie leków, dlatego istnieją sytuacje, w których nie można ich przyjmować lub można wyłącznie pod nadzorem lekarza. Redakcja zebrała przeciwwskazania i ostrzeżenia, opierając się na oficjalnych ulotkach preparatów kwasu ursodeoksycholowego oraz na wytycznych klinicznych.

Skąd biorą się przeciwwskazania

TUDCA w większości krajów sprzedawana jest jako suplement diety, dlatego na opakowaniu często brakuje pełnej listy przeciwwskazań. Jednak chemicznie i farmakologicznie jest bardzo zbliżona do kwasu ursodeoksycholowego (UDCA) — zarejestrowanego leku ze szczegółową ulotką.

W organizmie część TUDCA przekształca się w UDCA, a UDCA częściowo sprzęga się z tauryną. Dlatego redakcja uważa za rozsądne kierować się ostrzeżeniami z oficjalnych ulotek preparatów UDCA, tak jak robią to lekarze hepatolodzy.

Główna logika przeciwwskazań jest prosta: kwasy żółciowe nasilają wytwarzanie i wydzielanie żółci. Jeśli żółć nie ma dokąd odpływać z powodu przeszkody lub stanu zapalnego, stymulacja wydzielania może pogorszyć stan.

Druga grupa ograniczeń dotyczy stanów, dla których brakuje danych o bezpieczeństwie — ciąża, karmienie piersią, wiek dziecięcy. Brak dowodów na szkodliwość nie oznacza tu dowodów bezpieczeństwa.

Bezwzględne przeciwwskazania

W ulotkach preparatów UDCA zarejestrowanych w UE podaje się typową listę stanów, w których leku się nie stosuje. Powinien ją znać każdy, kto rozważa przyjmowanie TUDCA.

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (cholecystitis, cholangitis);
• niedrożność dróg żółciowych, w tym zablokowanie przewodu żółciowego wspólnego przez kamień lub guz;
• częste napady kolki żółciowej;
• rentgenokontrastowe (zwapniałe) kamienie żółciowe;
• zaburzenia czynności skurczowej pęcherzyka żółciowego;
• nadwrażliwość na kwasy żółciowe lub substancje pomocnicze.

Wspólne dla większości punktów jest zaburzenie odpływu żółci. Osoba z nierozpoznanym kamieniem w przewodzie, która „profilaktycznie” zaczęła przyjmować kwas żółciowy, ryzykuje wywołanie napadu kolki lub zaostrzenia.

Właśnie dlatego przy bólu w prawym podżebrzu, żółtaczce, gorączce lub odbarwieniu stolca suplementu nie wolno przyjmować samodzielnie. Konieczne jest badanie, w tym USG jamy brzusznej.

Zwapniałe kamienie nie rozpuszczają się pod wpływem kwasów żółciowych, dlatego przyjmowanie w tym przypadku nie ma sensu i tylko opóźnia właściwe leczenie.

Stany wymagające ostrożności

Niewyrównana marskość wątroby to sytuacja, w której wszelkie środki wpływające na metabolizm kwasów żółciowych przepisuje wyłącznie hepatolog. Zmiany w składzie żółci na tle ciężkiej niewydolności wątroby mogą być nieprzewidywalne.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych to osobny przykład. W badaniu Lindora i współautorów wysokie dawki UDCA przy tej chorobie wiązały się z częstszymi poważnymi powikłaniami niż placebo. Pokazuje to, że nawet „bezpieczny” kwas żółciowy w pewnych warunkach może szkodzić.

Nieswoiste zapalne choroby jelit oraz zespół jelita drażliwego z przewagą biegunki to ograniczenie względne. Najczęstszym działaniem niepożądanym kwasów żółciowych jest rozluźnienie stolca, więc stan może się pogorszyć.

Ostrożność powinny też zachować osoby po usunięciu pęcherzyka żółciowego, u których występuje już biegunka chologenna: dodatkowe obciążenie jelita grubego kwasami żółciowymi może nasilić objawy.

Ciąża, laktacja i dzieci

UDCA stosuje się pod nadzorem lekarza w wewnątrzwątrobowej cholestazie ciążowej w celu zmniejszenia świądu. Duże badanie PITCHES (Chappell i wsp., Lancet 2019) wykazało, że wpływ UDCA na ciężkie powikłania u płodu jest ograniczony, choć tolerancja była akceptowalna.

Ten przykład jest istotny: nawet w dobrze zbadanej sytuacji decyzję o przyjmowaniu podejmuje lekarz, a nie pacjentka. W przypadku TUDCA jako suplementu danych dotyczących kobiet w ciąży praktycznie brak, dlatego samodzielne stosowanie nie jest zalecane.

W kwestii karmienia piersią również brakuje informacji. Ogólna zasada farmakologii to unikanie zbędnych substancji w okresie laktacji, jeśli korzyść nie przewyższa potencjalnego ryzyka.

U dzieci kwasy żółciowe stosuje się według wąskich wskazań (na przykład wybrane choroby cholestatyczne) i wyłącznie pod nadzorem pediatry gastroenterologa. Suplementy sportowe z TUDCA nie są przeznaczone dla nastolatków.

Interakcje z lekami

Nawet bez przeciwwskazań warto uwzględnić interakcje opisane dla UDCA. Dotyczą one głównie wchłaniania w jelitach.

Sekwestranty kwasów żółciowych i leki zobojętniające na bazie glinu wiążą kwasy żółciowe w jelitach i zmniejszają ich wchłanianie. Jeśli przyjmuje się je jednocześnie, ulotki zalecają rozdzielenie ich w czasie.

Dla UDCA opisano wpływ na wchłanianie cyklosporyny (jej stężenie we krwi może się zmieniać) i cyprofloksacyny. Osoby przyjmujące leki immunosupresyjne powinny uzgadniać wszelkie suplementy z transplantologiem lub lekarzem prowadzącym.

Estrogeny, doustne środki antykoncepcyjne i niektóre leki hipolipemizujące mogą zwiększać wysycenie żółci cholesterolem, czyli działać w kierunku przeciwnym do rozpuszczania kamieni.

Wnioski redakcji

TUDCA jest przeciwwskazana przy niedrożności i ostrym zapaleniu dróg żółciowych, częstych kolkach żółciowych, zwapniałych kamieniach oraz zaburzonej kurczliwości pęcherzyka żółciowego.

Ciąża, laktacja, wiek dziecięcy, marskość i stwardniające zapalenie dróg żółciowych to sytuacje, w których decyzję może podjąć wyłącznie lekarz.

Przed przyjmowaniem warto sprawdzić zgodność z lekami, które już przyjmujesz, i wykonać podstawowe badanie, jeśli występują dolegliwości ze strony wątroby lub pęcherzyka żółciowego.

Przeczytaj także: „Historia preparatu TUDCA”, „Badania podczas przyjmowania TUDCA” oraz „Komu przeciwwskazana jest N-acetylocysteina”.

Bibliografia

1. Ursofalk 250 mg capsules: Summary of Product Characteristics. Dr. Falk Pharma GmbH.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237–267.
3. Lindor KD, Kowdley KV, Luketic VA, et al. High-dose ursodeoxycholic acid for the treatment of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2009;50(3):808–814.
4. Chappell LC, Bell JL, Smith A, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10201):849–860.
5. Paumgartner G, Beuers U. Ursodeoxycholic acid in cholestatic liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited. Hepatology. 2002;36(3):525–531.
6. Hofmann AF, Hagey LR. Bile acids: chemistry, pathochemistry, biology, pathobiology, and therapeutics. Cell Mol Life Sci. 2008;65(16):2461–2483.